广西壮族自治区农业农村厅告知承诺制证明事项目录

　　单位：自治区农业农村厅

　　证明事项告知承诺书（范本）

　　〔??????年〕第???? 号

　　?

　　一、基本信息

　　（一）申请人（自然人）：

　　姓?? 名：??????????????????? 联系方式：??????????????????????????

　　证件类型：?????????????? ????? 证件编号：??????????????????????????

　　（法人）

　　单位名称：??????????????????????????????????????????

　　证件类型：?????????? 证号：??????????????????????

　　法定代表人（负责人）：??????????????????????????????

　　地?? 址：??????????????????????????????????????????????

　　联系方式：????????????????????????????????????????????

　　（委托代理人）

　　姓?? 名：??????????????

　　证件类型：?????????? 证号：??????????????????????

　　联系方式：????????????????????????????????????????

　　（二）行政机关

　　名?? 称：????????????????????????????????????　　　

　　联系 人：??????????????联系方式： ????????????????

　　二、行政机关告知

　　（一）证明事项名称

　　……

　　（二）证明用途

　　……

　　（三）设定证明的依据

　　……

　　（四）证明的内容

　　……

　　（五）告知承诺适用对象

　　本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

　　（六）承诺的方式

　　本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

　　本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

　　（七）承诺的效力

　　申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

　　（八）不实承诺的责任

　　证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

　　……

　　三、申请人承诺

　　申请人现作出下列承诺：

　　（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

　　（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

　　（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

　　（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

　　（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

　　（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

　　?

　　申请人（委托代理人）：???????????行政机关：

　　（签字盖章）????????????????（盖章）

　　年??月?? 日?????????????? 年?? 月?? 日

　　?

　　（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）